Volumen 8: n.o 1, enero de 2011
M. Tjepkema, MPH (1); R. Wilkins, MUrb (1,2); S. Sen閏al, PhD (3,4); �.
Guimond, PhD (3,4); C. Penney, MA (3)
* Este art韈ulo es parte de la iniciativa de
publicaci髇 conjunta entre Preventing Chronic Disease y Chronic
Diseases in Canada. Preventing Chronic Disease es la entidad
editora secundaria, mientras que Chronic Diseases in Canada es la
principal.
Referencias de los autores
1. Divisi髇 de An醠isis en Salud, oficina de Estad韘ticas de Canad�, Ottawa,
Ontario
2. Departamento de Epidemiolog韆 y Medicina Comunitaria, Universidad de
Ottawa, Ottawa, Ontario
3. Direcci髇 de Investigaci髇 y An醠isis Estrat間icos, Asuntos 滨苍诲韧别苍补s y
del Norte de Canad�, Gatineau, Quebec
4. Departamento de Sociolog韆, Universidad de Ontario Occidental, London,
Ontario
Citaci髇 sugerida para este art韈ulo: La
publicaci髇 primaria se puede consultar en: Tjepkema M, Wilkins R,
Sen閏al S, Guimond �, Penney C. Mortalidad de ind韌enas urbanos de Canad�,
1991�2001. Chronic Dis Can. 2010;31(1):4-21:A06.
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Objetivo
Comparar los patrones de mortalidad entre adultos ind韌enas urbanos con
adultos no ind韌enas urbanos.
惭閠辞诲辞蝉
Con base en el estudio de seguimiento sobre la mortalidad reportada en el
censo de Canad� 1991-2001, nuestro estudio rastre� la mortalidad hasta el 31
de diciembre del 2001 en una muestra del 15% de adultos compuesta por 16 300
personas ind韌enas y 2 062 700 personas no ind韌enas residentes de zonas
urbanas el 4 de junio de 1991. La poblaci髇 ind韌ena se defini� por su
origen 閠nico (ascendencia), estatus de ind韌ena registrado oficialmente o
perteneciente a un grupo ind韌ena o de las Naciones Originarias, debido a
que el censo de 1991 no recogi� informaci髇 sobre la identidad ind韌ena.
Resultados
Al compararse con hombres y mujeres no ind韌enas urbanos, la esperanza de
vida restante a partir de los 25 a駉s de edad era menor en 4.7 a駉s y 6.5
a駉s en hombres y mujeres ind韌enas urbanos, respectivamente. Las razones de
las tasas de mortalidad en hombres y mujeres ind韌enas urbanos fueron
particularmente altas en las muertes relacionadas con alcoholismo,
accidentes vehiculares y enfermedades infecciosas, como el VIH/sida. Para la
mayor韆 de las causas de muerte, los adultos ind韌enas urbanos ten韆n tasas
de mortalidad m醩 altas que otros residentes urbanos. El estatus
socioecon髆ico desempe耋 un papel importante en la explicaci髇 de estas
disparidades.
颁辞苍肠濒耻蝉颈髇
Los resultados de este estudio llenar醤 un vac韔 informativo sobre la
mortalidad de los ind韌enas urbanos de Canad�.
Palabras clave
滨苍诲韧别苍补s, Naciones Originarias, M閠is, Inuit, ind韌enas norteamericanos,
tasas de mortalidad ajustadas por edad, tasa de mortalidad, esperanza de
vida
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滨苍迟谤辞诲耻肠肠颈髇
El n鷐ero de ind韌enas (de los grupos Naciones Originarias, M閠is e
Inuit) que viven en zonas urbanas de Canad� se ha incrementado dr醩ticamente
en el pasado medio siglo; en 1950, alrededor del 7% resid韆n en las ciudades
de Canad�,1 pero hacia el 2006 esa cifra hab韆 aumentado a 54%.2
Sin embargo, la cantidad de investigaciones sobre la salud de los ind韌enas
urbanos no es proporcional a su presencia en la poblaci髇 total;3,4
tampoco refleja su creciente proporci髇 del total de la poblaci髇 ind韌ena.
Los ind韌enas optan por vivir en zonas urbanas por distintas razones,
como de 韓dole familiar, oportunidades de empleo, educaci髇, capacitaci髇 y
salud (por ejemplo, para estar m醩 cerca de los servicios m閐icos);5,6
los ind韌enas, a su vez, enfrentan desaf韔s distintos a los de sus
contrapartes rurales, como encontrar vivienda adecuada y encontrar servicios
disponibles y de apoyo para asistirlos en la transici髇.5,7
Si bien es ampliamente sabido que los ind韌enas del Canad� presentan una
carga desproporcionada de muerte y enfermedad con respecto a otros grupos
del pa韘,8-12 existe menos informaci髇 espec韋ica sobre los
ind韌enas que residen en zonas urbanas.13 De manera similar, si
bien la esperanza de vida global para las Naciones Originarias, los M閠is y
los Inuit es considerablemente menor que para la poblaci髇 general,14-18
es dif韈il valorar los indicadores de mortalidad para los ind韌enas porque
tales indicadores no se documentan en las actas de defunci髇 de la mayor韆
de las provincias. Los patrones de mortalidad de los ind韌enas registrados
oficialmente en Manitoba y Columbia Brit醤ica han sido analizados y
proporcionan resultados para las regiones subprovinciales como Winnipeg
19 y Vancouver.20 Sin embargo, estos estudios ofrecen una
visi髇 parcial, ya que excluyen a los ind韌enas de las Naciones Originarias
que no est醤 registrados bajo la Ley ind韌ena, as� como a los M閠is e
Inuit, y no brindan informaci髇 espec韋ica sobre ind韌enas que viven en
otras zonas urbanas de Canad�.
El estudio de seguimiento sobre la mortalidad reportada en el censo
canadiense de 1991-2001 ofrece una oportunidad para examinar los patrones de
mortalidad de un n鷐ero razonablemente grande de personas ind韌enas
residentes en 醨eas urbanas al inicio del periodo de seguimiento en
todas las provincias y territorios, independientemente de que se trate de
personas registradas bajo la Ley ind韌ena.
Los objetivos de este estudio fueron: (1) determinar en qu� medida los
adultos ind韌enas de zonas urbanas pueden tener un riesgo de mortalidad
prematura; (2) calcular la esperanza de vida y la probabilidad de
supervivencia a la edad de 75 a駉s; y (3) identificar las causas de muerte
con el mayor riesgo.
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惭閠辞诲辞蝉
Fuentes de la informaci髇
El estudio de seguimiento sobre la mortalidad reportada en el censo
canadiense consiste en una muestra de 15% (n = 2 735 152) de la poblaci髇 no
institucionalizada de Canad� de 25 a駉s de edad o m醩, cuya totalidad fue
listada en el cuestionario de formato largo del censo de 1991. A esta
cohorte se le dio un seguimiento de su mortalidad del 4 de junio de 1991 al
31 de diciembre del 2001. En pocas palabras, la creaci髇 de la base de datos
de mortalidad del censo requiri� de dos emparejamientos, ya que los archivos
electr髇icos de los datos censales no conten韆n los nombres, pero se
necesitaban los nombres para identificar las muertes correspondientes.
Mediante la utilizaci髇 de variables comunes como fecha de nacimiento,
c骴igo postal, m醩 la fecha de nacimiento del c髇yuge (si correspond韆), el
expediente del censo primero fue vinculado probabil韘ticamente a un archivo
cifrado de nombres con los datos extra韉os de la informaci髇 no financiera
de las declaraciones de impuestos. A continuaci髇, este censo, m醩 el
archivo cifrado de nombres, se aparearon con la base de datos de mortalidad
canadiense mediante m閠odos de emparejamiento probabil韘tico de registros
21梪n m閠odo similar al utilizado en otros estudios de
seguimiento de la mortalidad en la oficina de Estad韘ticas de Canad�.22
Los detalles completos de la integraci髇 y el contenido del archivo apareado
se presentan en otra secci髇.16
Requisitos para la selecci髇
Solo las personas que hab韆n sido enumeradas por el cuestionario largo
del censo de 1991, que ten韆n 25 a駉s de edad el d韆 del censo y que
resid韆n en Canad� fueron seleccionadas para formar la cohorte. Informes
sobre la calidad de los datos calcularon que el censo de 1991 no incluy� los
datos del 3.4% de los residentes de Canad� de todas las edades. Las personas
faltantes ten韆n una probabilidad mayor de ser j髒enes, de bajos recursos,
ambulantes, de ascendencia ind韌ena23, 24 o sin hogar. Solo los
miembros de la cohorte que viv韆n en zonas urbanas (definidas m醩 adelante)
el d韆 del censo se contemplaron para este estudio. El cuestionario largo
del censo por lo general se administra a uno de cada cinco hogares
canadienses, a todos los residentes de las reservas ind韌enas, a todos los
residentes de muchas comunidades remotas y norte馻s y a todos los residentes
de las viviendas colectivas no institucionalizadas. Adem醩, fue necesario
obtener los nombres cifrados de los datos de las declaraciones de impuestos
(el archivo de nombres), ya que solo se pod韆 dar seguimiento a la
mortalidad de los contribuyentes fiscales. Sin embargo, no hubo grandes
diferencias en las caracter韘ticas demogr醘icas y socioecon髆icas entre las
personas encuestadas por el censo que reun韆n los requisitos y las que se
logr� aparear al archivo de nombres (Ap閚dice Tablas
A,
B y C).
T閏nicas anal韙icas
Para cada miembro de la cohorte, calculamos los d韆s-persona de
seguimiento desde el inicio del estudio (4 de junio de 1991) hasta la fecha
de defunci髇 o de emigraci髇 (determinada a partir del archivo de nombres y
conocida solamente para el a駉 1991) o al final del estudio (31 de diciembre
de 2001). Para calcular los a駉s-persona en riesgo, dividimos los d韆s-persona
de seguimiento entre 365.25.
Mediante la utilizaci髇 de la estructura de la poblaci髇 total de
ind韌enas de la cohorte � (a駉s-persona en riesgo) como la
poblaci髇 est醤dar, usamos tasas de mortalidad espec韋icas por sexo, grupos
etarios de grupos con 5 a駉s de separaci髇 (al inicio del estudio) para
calcular las tasas de mortalidad estandarizadas (TME) por edad para los
subgrupos de la poblaci髇. Calculamos los intervalos de confianza del 95%
(IC) correspondientes para las TME seg鷑 lo descrito por Carri鑢e y Roos,25
y aplicamos un m閠odo similar para calcular el IC para las razones de TME
(RR).
Para los an醠isis espec韋icos por edad, los miembros de la cohorte se
clasificaron por grupos etarios con 10 a駉s de separaci髇 al inicio del
estudio: de 25 a 34, de 65 a 74 y de 75 a駉s o m醩. La mayor韆 de los
an醠isis utiliz� la edad al inicio del estudio (4 de junio de 1991),
mientras que los an醠isis de las tablas de vida se basaron en la edad al
inicio de cada a駉 de seguimiento.
Con base en el m閠odo de Chiang,26 calculamos tablas de vida
por periodos para cada sexo, con los correspondientes errores est醤dar e IC
del 95%. Esto se calcul� despu閟 de la conversi髇 de la edad al inicio del
estudio a la edad al inicio de cada a駉 de seguimiento, y luego se
calcularon las muertes y a駉s-persona en riesgo por separado para cada a駉
(o a駉 parcial) de seguimiento. A continuaci髇, agrupamos las muertes y los
a駉s-persona en riesgo por edad al comienzo de cada a駉 de seguimiento,
antes de calcular las tablas de vida.
Calculamos las razones de riesgos de mortalidad proporcional de Cox por
sexo, primero controlando por edad (en a駉s) y luego controlando por lugar
de residencia (zonas metropolitanas, centros urbanos m醩 peque駉s), hogares
monoparentales (s�, no), nivel de estudios (menos de diploma de escuela
secundaria superior, diploma de escuela secundaria superior, diploma de
post-secundaria, t韙ulo universitario), quintiles de ingresos (1-5), nivel
de especializaci髇 ocupacional (profesionales, gerentes,
especializados-t閏nicos-supervisores, semicalificados, no calificados, sin
ocupaci髇), situaci髇 laboral (empleados, desempleados, no perteneciente a
la fuerza laboral) y lugar de nacimiento (Canad� o el extranjero). El lugar
de nacimiento se incluy� en los modelos para reducir el "efecto saludable de
los inmigrantes" entre los miembros no ind韌enas de la cohorte. Obs閞vese
que la definiciones detalladas de estas variables (todas establecidas
solamente al inicio del estudio) han sido descritas previamente. 16
Interpretamos las diferencias en la mortalidad excesiva entre el modelo
ajustado por edad y el modelo ajustado por completo como las estimaciones
del efecto de las variables socioecon髆icas (lugar de residencia, hogares
monoparentales, nivel de estudios, etc., como se listaron anteriormente) en
la medida de las disparidades que hab韆 entre los adultos ind韌enas y no
ind韌enas urbanos. La proporci髇 de la mortalidad excesiva atribuida a las
variables socioecon髆icas se calcul� de la siguiente manera: la diferencia
entre las razones de riesgo ajustadas por edad y ajustadas por completo para
la persona ind韌ena (s�/no), dividida entre la raz髇 de riesgo ajustada por
edad menos 1.
La causa principal de muerte de las personas fallecidas en el periodo de
1991 a 1999 fue clasificada con base en la Clasificaci髇 Internacional de
Enfermedades, novena edici髇 (CIE-9)27 de la Organizaci髇
Mundial de la Salud y para las fallecidas entre el 2000 y el 2001 con base
en la d閏ima edici髇 (CIE-10).28Para los an醠isis por
causa de muerte, las muertes fueron agrupadas seg鷑 los cap韙ulos de la
CIE-9, las categor韆s dentro de los cap韙ulos y los factores de riesgo (relacionados
con tabaquismo, alcoholismo, drogadicci髇 o susceptibles de intervenci髇
m閐ica).29,30 Estos datos se presentan la
Tabla D del Ap閚dice.
� Cualquier persona que indicara ascendencia
ind韌ena norteamericana, M閠is o Inuit, que estuviera registrada como
ind韌ena o que perteneciera a un grupo de ind韌enas norteamericanos o de las
Naciones Originarias en el cuestionario largo del censo (ver definiciones).
Definiciones
El censo de 1991 no recogi� informaci髇 sobre la pertenencia
autodeclarada a un grupo ind韌ena (ind韌enas norteamericanos, M閠is o
Inuit). Para nuestro an醠isis, definimos a esta poblaci髇 con base en dos
preguntas que ofrecen tres dimensiones distintas del origen ind韌ena:
- Ascendencia: En la pregunta 15 del cuestionario largo del censo se
le ped韆 a los encuestados que de una lista de 15 grupos 閠nicos o
culturales seleccionaran aquellos que correspond韆n a sus antepasados;
la lista inclu韆 ind韌enas norteamericanos, M閠is e Inuit/esquimal.31
Los encuestados deb韆n seleccionar el mayor n鷐ero de grupos posible que
se aplicara a ellos.
- 滨苍诲韧别苍补 registrado oficialmente: En la pregunta 16 del cuestionario
largo del censo se preguntaba "縇a persona es un ind韌ena registrado
como lo define la Ley ind韌ena de Canad�?" (s�, no).
- Miembro de un grupo ind韌ena/Naciones Originarias: En la pregunta 16
tambi閚 se le ped韆 al encuestado que escribiera el nombre del grupo
ind韌ena o de las Naciones Originarias al cual pertenec韆.
Para nuestro estudio, una persona era consideraba ind韌ena si reportaba
una ascendencia ind韌ena 鷑ica 梱 no otro origen� o dos o m醩 ancestros
ind韌enas (con o sin ninguna ascendencia no ind韌ena) o si informaba que era
un ind韌ena registrado o miembro de un grupo ind韌ena o de las Naciones
Originarias. Con base en el an醠isis de la informaci髇 del censo de 1996,
donde los or韌enes 閠nicos fueron clasificados de forma cruzada por
identidad ind韌ena,32 m醩 del 94% de los participantes del censo
de 1996
que encajaron en estas definiciones basadas en la ascendencia se
autoidentificaron como ind韌enas. El n鷐ero de ind韌enas (en especial los
M閠is) puede que haya sido subestimado en nuestro estudio debido a que las
personas que reportaban un antepasado ind韌ena y a la vez uno no ind韌ena no
fueron consideradas ind韌enas (a menos que indicaran ser un ind韌ena
registrado o miembro de un grupo ind韌ena o de las Naciones Originarias).
Las "zonas urbanas" se pueden definir de manera distinta dependiendo de
la pregunta de la investigaci髇 y la disponibilidad de datos,33 y
nuestra definici髇 difiere de la definici髇 convencional del censo.31
Definimos "zonas urbanas" a cualquier zona metropolitana del censo ("zonas
metropolitanas", con una poblaci髇 ≥ 100 000) o aglomeraci髇 censal
("centros urbanos m醩 peque駉s" con una poblaci髇 ≥10 000), sin contar
reservas o asentamientos ind韌enas en esas 醨eas. Este estudio no cubri� otras zonas
urbanas.
Miembros de la cohorte, tasas de emparejamiento, muertes y a駉s-persona
en riesgo
La Tabla 1 del Ap閚dice muestra que hab韆 2.6 millones de encuestados
elegibles para el censo en zonas urbanas de Canad�, entre los que se
inclu韆n 25 500 adultos ind韌enas. Las tasas de emparejamiento al archivo de
nombres (comparaci髇 de los miembros de la cohorte con encuestados del censo
de formato largo) para los ind韌enas urbanos (61% para los hombres y 66%
para las mujeres) fueron menores que las de la poblaci髇 no ind韌ena urbana
(80% para los hombres y 76% para las mujeres). Pese a la menor tasa de
emparejamiento, las caracter韘ticas demogr醘icas y socioecon髆icas de los
ind韌enas urbanos de la cohorte fueron generalmente similares a las de todos
los adultos ind韌enas urbanos elegibles de la poblaci髇 ponderada del censo,
con las siguientes excepciones: las personas que ten韆n empleo, las que
ten韆n adecuaci髇 m醩 alta del ingreso familiar y las que estaban casadas
presentaban una probabilidad de emparejamiento ligeramente mayor (mismo
hallazgo que con los miembros no ind韌enas de la cohorte), lo que parece
indicar que no hubo sesgo en la muestra de los ind韌enas urbanos con
respecto a esas caracter韘ticas (Tabas B y C del Ap閚dice).
De acuerdo con las muertes registradas en 1991, las cuales se pudieron
identificar independientemente en la base de datos de mortalidad de Canad� o
en el archivo de nombres, calculamos que la verificaci髇 de las muertes en
la cohorte en la que se hizo un seguimiento de la mortalidad (1991-2001) fue
de alrededor del 97% en general y cerca del 95 al 96% de la poblaci髇
ind韌ena.
De manera global, la cohorte estudiada por su mortalidad inclu韆 16 300
adultos ind韌enas urbanos que representaron 166 570 a駉s-persona en riesgo y
1126 muertes durante los 11 a駉s de seguimiento (Tabla A del Ap閚dice).
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Resultados
De acuerdo con el censo de 1991, se calcula que hab韆 259 800 ind韌enas
de 25 a駉s o m醩 que representaban el 1.5% de la poblaci髇 total adulta de
Canad�. Alrededor del 45% viv韆 en zonas urbanas (30% en zonas
metropolitanas, 15% en centros urbanos m醩 peque駉s). En contraste, el 78%
de las personas no ind韌enas viv韆 en zonas urbanas (62% en zonas
metropolitanas, 16% en centros urbanos m醩 peque駉s). Si se toman en cuenta
todas las zonas urbanas, el 69% de la poblaci髇 ind韌ena pertenec韆 a las
Naciones Originarias (40% ind韌enas registrados, 29% ind韌enas sin registro
oficial), 28% M閠is y 3% Inuit.
Diecis閕s mil trescientos ind韌enas de la cohorte resid韆n ya sea en una
zona metropolitana o en un centro urbano m醩 peque駉 al comenzar el periodo
de seguimiento (4 de junio de 1991). La
Tabla 1 muestra las caracter韘ticas demogr醘icas
y socioecon髆icas de los miembros ind韌enas y no ind韌enas de la cohorte que
resid韆n en zonas urbanas de Canad�. Casi tres cuartas partes de los
miembros ind韌enas de la cohorte ten韆n de 25 a 44 a駉s de edad en
comparaci髇 con el 54% de los adultos no ind韌enas. Cerca del 44% de los
ind韌enas adultos ten韆 un nivel de estudios menor al diploma de secundaria
superior (31% de los adultos no ind韌enas) y el 61% se situaba en los dos
quintiles m醩 bajos de la adecuaci髇 del ingreso econ髆ico (36% de los
adultos no ind韌enas).
Esperanza de vida restante a los 25 a駉s de edad y probabilidad de
supervivencia de los 25 a los 75 a駉s de edad
Para los adultos ind韌enas urbanos de ambos sexos, la esperanza de vida
restante a partir de los 25 a駉s de edad (condicionada a la supervivencia a
los 25 a駉s) fue considerablemente m醩 corta que la de los adultos urbanos
no ind韌enas. La Tabla 2
muestra que la esperanza de vida a los 25 a駉s de edad para los hombres
ind韌enas urbanos fue de 48.1 a駉s (IC del 95%: 47.1-49.1) frente a 52.8
a駉s (IC del 95%: 52.8-52.9) para los hombres no ind韌enas urbanos, una
diferencia de 4.7 a駉s. La esperanza de vida a los 25 a駉s de edad para las
mujeres ind韌enas urbanas fue m醩 alta que para los hombres ind韌enas
urbanos, pero la brecha en la esperanza de vida fue m醩 alta (6.5 a駉s)
entre las mujeres ind韌enas urbanas (52.7 a駉s; IC del 95%: 51.7-53.7) y las
mujeres no ind韌enas urbanas (59.2 a駉s; IC del 95%: 59.2-59.3). La
esperanza de vida para los adultos ind韌enas que resid韆n en zonas
metropolitanas fue similar a la de los adultos ind韌enas de los centros
urbanos m醩 peque駉s.
La Tabla 2 tambi閚 muestra la probabilidad de supervivencia a la edad de
75 a駉s condicionada a la supervivencia a los 25 a駉s de edad, para los
miembros urbanos de la cohorte. La esperanza de vida a los 75 a駉s de edad
fue del 52% (IC del 95%: 48-56) para los hombres ind韌enas urbanos, en
comparaci髇 con el 65% (IC del 95%: 64-65) de los hombres no ind韌enas
urbanos, una diferencia de 12 puntos porcentuales. Para las mujeres
ind韌enas urbanas, la esperanza de vida a los 75 a駉s de edad fue del 63%
(IC del 95%: 59-66) en comparaci髇 con el 80% (IC del 95%: 79-80) de las
mujeres no ind韌enas urbanas, una diferencia de 17 puntos porcentuales.
Tasas de mortalidad por edad espec韋ica y edad estandarizada
La Tabla 3 muestra las
razones de las tasas de mortalidad (RR) por edad espec韋ica y por edad
estandarizada para los adultos ind韌enas urbanos en comparaci髇 con los
adultos no ind韌enas urbanos. En general, las razones de tasas fueron
significativamente m醩 altas para los hombres ind韌enas urbanos que para los
hombres no ind韌enas urbanos (RR = 1.94; IC del 95%: 1.78-2.11) en
comparaci髇 con los hombres y mujeres (RR = 1.56; 95% CI: 1.43-1.70) no ind韌enas urbanos. Para los adultos
ind韌enas urbanos de ambos sexos, las razones de tasas fueron m醩 altas en
los grupos etarios m醩 j髒enes y tend韆n a disminuir con el avance de la
edad.
Causas de muerte
La Tabla 4 muestra las
tasas de mortalidad estandarizada (TME) por edad por causas principales de
muerte para los miembros de la cohorte ind韌ena urbana mientras que la
Tabla 5 muestra las TME
por causas principales de muerte para los miembros de la cohorte no ind韌ena
urbana. En los hombres ind韌enas urbanos, las causas de muerte m醩
frecuentes fueron las enfermedades del aparato circulatorio (un 33% de la
TME total), seguidas de todos los tipos de c醤cer (23%) y causas externas
(16%), una clasificaci髇 similar para los hombres no ind韌enas urbanos. En
las mujeres ind韌enas urbanas, las causas de muerte m醩 frecuentes fueron
las enfermedades del aparato circulatorio (29% de la TME total), seguidas de
todos los tipos de c醤cer (26%), causas externas (10%) y enfermedades del
aparato digestivo (9%); para las mujeres no ind韌enas urbanas, el c醤cer fue
la causa de muerte m醩 frecuente (42%), seguida de las enfermedades del
aparato circulatorio (29%), enfermedades del aparato respiratorio (6%) y
causas externas (6%).
La Tabla 5 muestra las razones de tasas estandarizadas por edad (RR) por
causas principales de muerte. (El n鷐ero correspondiente de muertes y las
TME se muestran en la Tabla 4 y en la Tabla D del Ap閚dice.) Las razones de
tasas para los hombres ind韌enas urbanos fueron considerablemente m醩 altas
por las muertes debidas a enfermedades del aparato circulatorio (RR = 1.50;
IC del 95% : 1.29-1.74) como enfermedad cardiaca isqu閙ica (RR = 1.52; IC
del 95%: 1.26-1.83), pero no para todos los tipos de c醤cer en conjunto (RR
= 1.09; IC del 95%: 0.92-1.30); sin embargo, la raz髇 de tasas fue elevada
para las muertes por c醤cer de tr醧uea, de bronquios y de pulmones (RR =
1.42; IC del 95% : 1.08-1.88) especialmente para los hombres ind韌enas que
viv韆n en zonas metropolitanas al comienzo del periodo de seguimiento. Las
razones de tasas para los hombres ind韌enas urbanos fueron especialmente
elevadas para las enfermedades del aparato digestivo (RR = 3.00; IC del 95%:
2.09-4.30), todas las causas externas de muerte (RR = 2.80; IC del 95%:
2.29-3.43) 梡articularmente accidentes vehiculares (RR = 3.51; IC del 95%:
2.32-5.32) y en menor grado suicidios (RR = 1.57; IC del 95%: 1.04-2.38)�
as� como muertes por enfermedades infecciosas (RR = 2.04; IC del 95%:
1.33-3.11) incluidos VIH/sida (RR = 2.03, IC del 95%: 1.22-3.39). Con
algunas excepciones (por ejemplo, enfermedades del sistema endocrino y
suicidios), las razones de tasas para los hombres ind韌enas residentes de
zonas metropolitanas fueron similares a las de los hombres ind韌enas en
centros urbanos m醩 peque駉s.
Las razones de tasas para las mujeres ind韌enas urbanas fueron elevadas
para casi todas las principales causas de muerte, excepto el c醤cer de mama.
Por ejemplo, las razones de tasas fueron elevadas para las enfermedades del
aparato circulatorio (RR = 1.93; IC del 95%: 1.64-2.28) y todos los tipos de
c醤cer (RR = 1.21; IC del 95%: 1.03-1.42), las dos causas m醩 frecuentes de
muerte. Las razones de tasas fueron especialmente elevadas para las muertes
por enfermedades infecciosas (RR = 5.76; IC del 95%: 3.68-9.01) como VIH/sida
(RR = 10.65; IC del 95%: 4.56-24.88), enfermedades del aparato digestivo (RR
= 4.82; IC del 95%: 3.67-6.34), causas externas (RR = 3.37; IC del 95%:
2.59-4.37) 梕specialmente accidentes vehiculares (RR = 4.13; IC del 95%:
2.46-6.93)� y enfermedades del sistema endocrino como diabetes (RR = 2.61;
IC del 95%: 1.73-3.94). Con algunas excepciones, las razones de tasas para
las mujeres ind韌enas residentes en zonas metropolitanas fueron m醩 altas
que las de las mujeres ind韌enas de centros urbanos m醩 peque駉s.
En la Tabla 5, las muertes tambi閚 fueron clasificadas por su asociaci髇
al tabaquismo, el alcoholismo y las drogas o como susceptibles de
intervenci髇 m閐ica.28,29 En comparaci髇 con los hombres y
mujeres no ind韌enas urbanos, las tasas por causas relacionadas al
tabaquismo (un 15% y un 7% de la TME total para hombres y mujeres ind韌enas
respectivamente) fueron elevadas para los hombres ind韌enas urbanos (RR =
1.46; IC del 95%: 1.17-1.82) y mujeres (RR = 1.36; IC del 95%: 1.04-1.78).
Las tasas para las causas relacionadas con el alcohol fueron
considerablemente m醩 altas para los hombres ind韌enas urbanos (RR = 4.55;
IC del 95%: 3.14-6.61) y las mujeres (RR = 11.44; IC del 95%: 8.02-16.34), y
las tasas para las muertes relacionadas con las drogas tambi閚 fueron
significativamente m醩 altas para los hombres (RR = 3.71; IC del 95%:
2,22-6,22) y las mujeres ind韌enas (RR = 6.43; IC del 95%: 4.26-9.73). Las
tasas de muerte prematura (antes de la edad de 75 a駉s) debido a causas
consideradas susceptibles de intervenci髇 m閐ica (por ejemplo, debidas al
c醤cer de mama y de cuello uterino, enfermedades infecciosas, enfermedades
cerebrovasculares, neumon韆 o influenza) tambi閚 fueron significativamente
m醩 altas para los adultos ind韌enas urbanos de ambos sexos.
Dentro de la poblaci髇 urbana de adultos ind韌enas, los hombres eran m醩
propensos que las mujeres a morir por causas relacionadas al tabaquismo (TME
= 130 por 100 000 a駉s-persona en riesgo frente a 58), pero menos propensos
a morir por causas susceptibles de atenci髇 m閐ica (69 frente a 92), un
patr髇 similar al de la poblaci髇 no ind韌ena. Los riesgos de morir por
causas relacionadas al alcoholismo eran ligeramente elevados para los
hombres ind韌enas urbanos en comparaci髇 con las mujeres ind韌enas urbanas
(42 frente a 34), un patr髇 diferente al de la poblaci髇 no ind韌ena, donde
los hombres ten韆n un riesgo mucho m醩 alto que las mujeres (9 frente a 3) (Tabla
4, Tabla D del Ap閚dice).
La Tabla 6 muestra las
razones de riesgo de mortalidad por todas las causas ajustadas y no
ajustadas que comparan a los adultos ind韌enas urbanos con sus contrapartes
no ind韌enas. Los hombres y las mujeres ind韌enas urbanos presentaron
razones de riesgo elevadas (1.60 y 2.00, respectivamente); despu閟 de
controlar por tama駉 de la comunidad, hogares monoparentales, nivel de
estudios, adecuaci髇 del ingreso, nivel de especializaci髇 ocupacional,
situaci髇 laboral e inmigraci髇, las razones de riesgo se redujeron a 1.22 y
1.68, respectivamente, lo que sugiere que el 63% (para los hombres) y el 32%
(para las mujeres) de las diferencias en las razones podr韆 atribuirse a
variables socioecon髆icas.
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顿颈蝉肠耻蝉颈髇
Este es el primer estudio en profundidad para examinar los patrones de
mortalidad de un gran n鷐ero de adultos ind韌enas que viven en zonas urbanas
de Canad�. Es importante destacar que el lugar de residencia y todas las
caracter韘ticas demogr醘icas y socioecon髆icas se midieron solo al inicio
del estudio (4 de junio de 1991) y puede ser que no reflejen la situaci髇
posterior del periodo de seguimiento. Las investigaciones muestran que la
poblaci髇 ind韌ena tiende a mudarse de casa con m醩 frecuencia que la no
ind韌ena.6 Por ejemplo, alrededor del 70% de la poblaci髇
ind韌ena (de todas las edades) que vive en zonas metropolitanas cambi� de
residencia entre 1991 y 1996, de la cual el 45% se mud� adentro de su misma
comunidad.6
En esta cohorte, los adultos ind韌enas urbanos tuvieron tasas de
mortalidad m醩 altas, una esperanza de vida m醩 corta y una menor
probabilidad de supervivencia hacia los 75 a駉s de edad, en comparaci髇 con
los adultos no ind韌enas urbanos. Este patr髇 de elevada mortalidad es
congruente con el que se observ� anteriormente en los ind韌enas registrados
residentes de Winnipeg,19 Vancouver20 y a nivel
general en Canad�.14
Las tasas m醩 altas de mortalidad en las personas ind韌enas se atribuyen
a una variedad de determinantes sociales presentes desde la ni馿z hasta la
edad avanzada cuyo efecto en la salud es complejo y din醡ico.34,35
Nuestro estudio evidencia que las variables socioecon髆icas fueron un factor
importante en las tasas elevadas de mortalidad de los adultos ind韌enas
urbanos, especialmente los hombres.
Los resultados que se refieren a las causas principales de muerte
revelaron distintos patrones de riesgo. En comparaci髇 con los miembros no
ind韌enas urbanos de la cohorte, las razones de tasas para los adultos
ind韌enas urbanos fueron particularmente elevadas en algunas de las causas
de muerte tales como enfermedades del aparato digestivo, accidentes
vehiculares, alcohol y enfermedades relacionadas con las drogas y el VIH/sida,
mientras que las razones de tasas de otras causas, como todos los c醤ceres
en conjunto, eran similares o solo ligeramente superiores. En tales casos,
las razones de tasas fueron generalmente similares entre los adultos
ind韌enas que viv韆n en zonas metropolitanas y los de los centros urbanos
m醩 peque駉s.
Las enfermedades del aparato circulatorio fueron la causa m醩 frecuente
de muerte en los adultos ind韌enas urbanos de 25 a駉s o m醩, lo que
representa el 32% y el 29% de todas las muertes de los hombres y las mujeres
ind韌enas urbanos, respectivamente. La mayor韆 de estas muertes se debi� a
la enfermedad cardiaca isqu閙ica. El riesgo relativo de muerte por
enfermedades del aparato circulatorio fue elevado para los adultos ind韌enas
urbanos, tal como se observ� en los ind韌enas registrados de Columbia
Brit醤ica .20 Un estudio de las Naciones Originarias de Ontario
mostr� que la tasas de admisi髇 hospitalaria por enfermedad cardiaca
isqu閙ica se elev� dr醩ticamente de 1981 a 1997;36 algunos
participantes de ese estudio posiblemente se mudaron a las ciudades para
obtener servicios m閐icos especializados que no se encontraban disponibles
en sus remotos entornos rurales.
Todas las muertes por c醤cer representaron una de cada cuatro muertes en
adultos ind韌enas urbanos. En comparaci髇 con los adultos no ind韌enas
urbanos, las razones de tasas de mortalidad por todos los c醤ceres no fueron
elevadas en los hombres ind韌enas urbanos y solo ligeramente elevadas en las
mujeres, un resultado similar observado en los ind韌enas registrados de
Columbia Brit醤ica.20 Sin embargo, la agrupaci髇 de todos los
tipos de c醤cer puede ocultar diferencias importantes, como se ha demostrado
en investigaciones anteriores en las que las personas ind韌enas enfrentan un
riesgo mayor de contraer ciertos tipos de c醤ceres.37-41 El
tama駉 limitado de la muestra en este estudio no permiti� realizar un
an醠isis detallado de todos los tipos de c醤cer, pero nuestros resultados
indican que los adultos ind韌enas urbanos presentaban un riesgo m醩 alto de
c醤cer de tr醧uea, de bronquios y de pulm髇, especialmente los residentes de
las 醨eas metropolitanas. La prevalencia de tabaquismo, un factor de riesgo
de c醤cer de pulm髇 y de otros tipos de c醤cer, fue de m醩 del doble en los
ind韌enas urbanos de 15 a駉s o m醩 que los no ind韌enas urbanos (43% frente
a 21%).42
Otros estudios han mostrado que la epidemia del VIH/sida es especialmente
aguda en personas ind韌enas, especialmente los j髒enes.20,43 Los
resultados de nuestro estudio coinciden en ello: las razones de tasa de
mortalidad de VIH/sida fueron m醩 del doble para los hombres ind韌enas y m醩
de 10 veces para las mujeres ind韌enas. En los ind韌enas registrados de
Columbia Brit醤ica, las tasas de mortalidad por el VIH fueron m醩 del doble
entre 1993 y el 2006.20
El riesgo de muerte por lesiones externas, como accidentes vehiculares y
suicidio, fue mayor en los adultos ind韌enas urbanos que en los no ind韌enas
urbanos. Se ha visto tambi閚 en otros estudios los ind韌enas registrados
oficialmente y los ind韌enas en general son m醩 propensos a morir por estas
causas que los otros canadienses .20, 44, 45 No fue posible
elaborar un desglose detallado de los diferentes tipos de causas externas de
muerte debido al n鷐ero relativamente peque駉 de adultos ind韌enas urbanos
en la cohorte, pero el riesgo de morir por una causa externa parece mayor
para los adultos ind韌enas urbanos que viven en las 醨eas metropolitanas que
para los que viven en centros urbanos m醩 peque駉s. En este estudio, las
causas externas de muerte representaron una proporci髇 menor de la
mortalidad por todas las causas en comparaci髇 con otros estudios, debido en
parte a que nuestra cohorte dio seguimiento a personas de 25 a駉s o m醩,
cuando las muertes por lesiones externas son m醩 frecuentes en las personas
de menor edad.44,45 Debido a que nuestro estudio excluy� a la
poblaci髇 menor de 25 a駉s, la tasa de suicidios reportados en este estudio
tampoco pudo reflejar la magnitud de este problema, ya que la media de edad
de las muertes por suicidio fue de 27 a駉s entre los ind韌enas de Manitoba
en comparaci髇 a 45 a駉s para otros ciudadanos de Manitoba .46
El riesgo de morir por enfermedades relacionadas con el tabaquismo fue
m醩 alto en los miembros ind韌enas urbanos de la cohorte, pero el riesgo
relativo no fue tan alto como el de otras causas de muerte. En contraste, el
riesgo relativo de morir por enfermedades relacionadas al alcoholismo fue
considerablemente m醩 alto en los adultos ind韌enas urbanos (especialmente
las mujeres) en comparaci髇 con los adultos no ind韌enas urbanos. Otros
estudios han mostrado que los ind韌enas registrados tienen un riesgo
relativo m醩 alto de morir por enfermedades relacionadas con el alcoholismo
que los no ind韌enas.17,20,47 Pese a este aumento del riesgo
relativo, las muertes de adultos ind韌enas urbanos atribuidas a enfermedades
relacionadas con el alcoholismo representaron una proporci髇 m醩 peque馻 de
todas las muertes que las muertes debidas a enfermedades relacionadas con el
tabaquismo.
Las muertes por causas susceptibles de tratamiento m閐ico antes de
cumplir los 75 a駉s de edad fueron m醩 altas en los adultos ind韌enas
urbanos que en los no ind韌enas. Pese a que no se conoce la causa de este
riesgo mayor, en un estudio en el 2004 se determin� que los ind韌enas y los
no ind韌enas no presentaban diferencias en la proporci髇 de personas que
ten韆n un m閐ico habitual en las zonas urbanas de Canad�, pero los ind韌enas
ten韆n una mayor probabilidad de reportar necesidades de atenci髇 m閐ica no
cubiertas en comparaci髇 con sus contrapartes no ind韌enas.42
Fortalezas y limitaciones
El gran tama駉 del estudio de seguimiento de la mortalidad reportada en
el censo canadiense constituye una oportunidad para examinar los patrones de
mortalidad de los adultos ind韌enas urbanos. Sin embargo, para
seleccionarlas y lograr un emparejamiento eficaz, las personas a incluir en
el estudio deb韆n haber sido listadas en el formato largo del censo de 1991
y haber presentado declaraci髇 fiscal para los a駉s 1990 o 1991. De modo que
en la cohorte no se incluyeron personas que no declararon impuestos (bajo el
art韈ulo 87 de la Ley ind韌ena, los ind韌enas registrados pueden
quedar exentos del pago de impuestos por ingresos obtenidos o considerados
obtenidos en una reserva48) o aquellas que estuvieran en
instituciones de cuidados prolongados, asilos de ancianos o prisiones. Pese
a estas limitaciones, no encontramos diferencias importantes en las
caracter韘ticas demogr醘icas y socioecon髆icas entre los encuestados
seleccionados del censo y aquellos que fueron apareados con el archivo de
nombres.
En comparaci髇 con las tablas de vida para todo Canad� (en 1995-1997), la
cohorte completa a la edad de 25 a駉s ten韆 una esperanza de vida restante
de un a駉 adicional para los hombres y dos a駉s para las mujeres.
La verificaci髇 de las muertes fue estimada en un n鷐ero ligeramente
menor en las personas ind韌enas (95% a 96%) que en las de la cohorte en
general (97%). Esto podr韆 ocasionar un sesgo tendiente a reducir
ligeramente las tasas de mortalidad calculadas para la poblaci髇 ind韌ena
urbana, por lo que la magnitud real de las disparidades comparadas con la
cohorte no ind韌ena podr韆 ser levemente superior a la indicada en este
estudio.
Debido a que el censo de 1991 no incluy� la pregunta sobre
autoidentificaci髇 ind韌ena, este estudio defini� a la poblaci髇 ind韌ena
urbana sobre la base de la ascendencia ind韌ena, el estatus de ind韌ena
registrado oficialmente o miembro de un grupo ind韌ena o de las Naciones
Originarias. Sin lugar a dudas, este estudio excluy� a muchas personas que
se autoidentifican como ind韌enas. De acuerdo con los resultados del censo
de 1996 concernientes a la autoidentificaci髇 con un grupo ind韌ena,
alrededor del 8% de la poblaci髇 autoidentificada como ind韌ena no notific�
ninguna ascendencia ind韌ena, 32 aunque algunos de estos pueden
haber sido ind韌enas registrados oficialmente o miembros de un grupo
ind韌ena o de las Naciones Originarias.
Los estudios han mostrado diferencias en los indicadores de salud para
los grupos ind韌enas Naciones Originarias, Inuit y M閠is.10 En
virtud de que este estudio agrup� a todos los miembros de Naciones
Originarias, Inuit y M閠is, se ocultaron las diferencias intergrupales. A鷑
m醩, los resultados puede que no reflejen el perfil de los ind韌enas Inuit
que residen en zonas urbanas debido a que forman solo el 3% de la cohorte
ind韌ena.
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颁辞苍肠濒耻蝉颈髇
Hasta antes de este estudio, se dispon韆 de informaci髇 limitada sobre la
mortalidad de la poblaci髇 ind韌ena urbana de Canad�. Observamos que las
tasas de mortalidad fueron m醩 altas en los adultos ind韌enas urbanos que
los adultos no ind韌enas urbanos. Las muertes por enfermedades del aparato
circulatorio y por c醤cer eran las causas de muerte m醩 frecuentes en los
adultos ind韌enas y no ind韌enas residentes de zonas urbanas. Sin embargo,
los riesgos relativos eran particularmente elevados con relaci髇 a algunas
causas de muerte como enfermedades del aparato digestivo, choques
vehiculares, enfermedades relacionadas con el alcoholismo y el tabaquismo y
VIH/sida. De acuerdo con otras investigaciones, nuestros resultados tambi閚
demostraron que estas disparidades se pueden atribuir de manera importante
al estatus socioecon髆ico.
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Agradecimientos
El financiamiento principal de este estudio lo proporcion� la Iniciativa
de Salud para la Poblaci髇 Canadiense, que forma parte del Instituto
Canadiense de Informaci髇 sobre Salud. Tambi閚 queremos extender nuestro
reconocimiento a la importante contribuci髇 de los registradores de
estad韘ticas vitales de las provincias y territorios de Canad�, quienes
proporcionaron los datos sobre defunciones de la Base de Datos sobre
Mortalidad Canadiense.
Las opiniones expresadas en este art韈ulo pertenecen a los autores y no
reflejan necesariamente las de las organizaciones mencionadas o de las
instituciones a las cu醠es est醤 afiliados.
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Datos sobre los autores
Correspondencia: Michael Tjepkema, Health Analysis Division Statistics
Canada, R.H. Coats Building, 24th Floor, 100 Tunney抯 Pasture
Driveway, Ottawa Ontario K1A 0T6; Tel.: (613) 951-3896; Fax: (613) 951-3959;
Email: michael.tjepkema@statcan.gc.ca
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