Volumen 8: n.o 1, enero de 2011
Natalie D. Riediger, MSc; Sharon G. Bruce, PhD; T. Kue Young, MD, DPhil
Citación sugerida para este artículo: Riediger ND, Bruce SG, Young TK. Riesgo cardiovascular según los perfiles séricos de lípidos y apolipoproteínas en una de las Naciones Originarias de Canadá. Prev Chronic Dis 2011;8(1)A05. . Consulta: [fecha].
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducción
A pesar de las tasas elevadas de diabetes en la población de las Naciones Originarias de Canadá, poco se conoce acerca de su riesgo de enfermedades cardiovasculares. Nuestro objetivo fue describir el perfil de apolipoproteínas con respecto al riesgo cardiovascular en una comunidad de las Naciones Originarias de Canadá.
Métodos
En el 2003, una muestra representativa de adultos miembros de una de las Naciones Originarias de Manitoba (N = 483) participó en un estudio de detección de diabetes y complicaciones por la diabetes. Evaluamos sus factores de riesgo cardiovascular.
Resultados
El 60% de las mujeres presentaban riesgo cardiovascular debido al bajo nivel de apolipoproteína A1 (apoA1), en comparación con el 35% de los hombres. La proporción de mujeres con niveles bajos de apoA1 disminuía con la edad, pero la proporción de mujeres con niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad permaneció estable para todos los grupos etarios. Tanto la apoB como la apoA1 estaban significativamente asociadas a la obesidad cuando se controlaron los factores de edad, sexo, presión arterial diastólica, homocisteína, diabetes y resistencia a la insulina.
Conclusión
Los perfiles lipídicos y de apolipoproteínas en esta población de las Naciones Originarias parecen indicar un riesgo cardiovascular elevado. Las investigaciones futuras deberán caracterizar el tamaño de las partículas de lipoproteínas en esta población.
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Introducción
En años recientes, se ha incrementado la prevalencia de enfermedades cardiovasculares en las poblaciones indígenas de Canadá hasta alcanzar en la actualidad una prevalencia más elevada que la de las poblaciones no indígenas. En una muestra aleatoria de las poblaciones indígenas de Canadá, la prevalencia de enfermedades cardiovasculares fue del 18%, frente a un 8% en los canadienses de ascendencia europea (1).
La apolipoproteína A1 (apoA1) es la proteína principal entre las lipoproteínas de alta densidad (HDL), y la apoB se encuentra entre las proteínas principales de las lipoproteínas de densidad muy baja, baja (LDL) e intermedia. Debido a las asociaciones a las lipoproteínas respectivas, la apoA1 tiene una relación inversa y la apoB tiene una relación positiva con el riesgo cardiovascular (2). De hecho, la evidencia indica que la apoA1 y la apoB constituyen mejores factores pronósticos del riesgo de cardiopatías que los niveles de colesterol HDL y LDL (3-5). Asimismo, puede ser que las medidas de las apolipoproteínas sean más ventajosas que las del colesterol de la lipoproteína porque son medidas que se efectúan en forma directa, a diferencia de las LDL, que se estiman a partir de otras lipoproteínas de una muestra de sangre en ayunas.
A pesar de la elevada tasa de diabetes y enfermedades cardiovasculares en la población indígena canadiense, muy pocos estudios de investigación se han aventurado más allá de examinar los factores de riesgo tradicionales. Además, los estudios se han basado primordialmente en el análisis de tablas y los pocos que se llevaron a cabo con base en la población se limitaron a una única comunidad de las Naciones Originarias (6-8). Nuestro objetivo fue describir el perfil de apolipoproteínas y su relación con los factores de riesgo cardiovascular en la comunidad de una de las Naciones Originarias de Canadá.
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Métodos
Llevamos a cabo este estudio con datos provenientes de otro estudio de detección de mayor alcance basado en la comunidad, sobre complicaciones de la diabetes (9). La muestra de 483 hombres y mujeres de una de las Naciones Originarias de Manitoba fue representativa en términos de edad y sexo. Los participantes que reunieron los requisitos necesarios (n = 1,356) fueron personas adultas no embarazadas de 18 años de edad o más registradas como indígenas y que residían en la comunidad. La comunidad se encuentra a aproximadamente 200 km al noroeste de Winnipeg, en Manitoba. Se recogieron datos de enero a diciembre del 2003 y toda la información de cada participante se recolectó el mismo día. Se pueden consultar mayores detalles del estudio en otras fuentes (9). El estudio fue aprobado por el Comité de ética de investigaciones médicas de la Universidad de Manitoba.
Una enfermera certificada obtuvo una muestra sanguínea en ayunas, y evaluamos los niveles de glucemia, insulina, triglicéridos, colesterol HDL, colesterol LDL, colesterol total, total de apoB y de apoA1. La enfermera también midió la presión arterial, los niveles de albúmina y creatinina en orina y las características antropométricas (9). Para evaluar la resistencia a la insulina, utilizamos un modelo de evaluación homeostático con los resultados de glucosa e insulina en la siguiente ecuación: (insulina [pmol] × 0.139) × (glucosa [mmol/L]/22.5). Los factores de riesgo evaluados en este estudio se definen en la Tabla 1.
Analizamos todos los datos con el programa estadístico SPSS versión 16.0 para Windows (IBM, Chicago, Illinois). Establecimos las comparaciones de los niveles séricos de lípidos mediante pruebas t y pruebas U de Mann-Whitney no paramétricas. Comparamos las diferencias en los niveles de apolipoproteínas por factores de riesgo cardiovascular mediante pruebas t y pruebas U de Mann-Whitney
para variables de distribuci髇 anormal o varianzas desiguales. Usamos pruebas
X2 para detectar las diferencias en el riesgo de enfermedades cardiovasculares según la categoría de apolipoproteínas. Las pruebas fueron de dos colas y se consideraron significativos a los valores P <.05. Para determinar la tendencia lineal de la media de los valores de apolipoproteínas según el grupo etario, usamos un análisis de varianza unidireccional con contraste lineal. Estimamos la razón de probabilidad para la obesidad mediante el uso de regresión logística multivariada paso a paso hacia atrás. Las variables que incluimos en el modelo fueron aquellas que estaban significativamente asociadas a la obesidad en los análisis bivariados. Dichas variables fueron edad, sexo, haber fumado alguna vez, presión arterial sistólica y diastólica, presencia de diabetes, nivel de triglicéridos, apoA1 y apoB, resistencia a la insulina, nivel de homocisteína y microalbuminuria.
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Resultados
El riesgo de enfermedades cardiovasculares fue elevado según los factores de riesgo cardiovascular tradicionales tales como los niveles de colesterol HDL y de triglicéridos (Tabla 2). Las tasas de obesidad, diabetes, hipertensión y microalbuminuria también eran elevadas en esta población (Tabla 3).
Una cantidad significativamente mayor de mujeres que de hombres tenían valores de apoA1 indicativos de riesgo cardiovascular (60% frente a 35%; P < .001). Casi un 18% de los hombres y un 12% de mujeres presentaban valores de apoB indicativos de riesgo cardiovascular, aunque la diferencia no era significativa. La proporción de participantes con mayor riesgo según el índice apoB:apoA1 fue del 54% en hombres y del 57% en mujeres, y la diferencia no resultó significativa.
La media de las concentraciones de apoB y el índice apoB:apoA1 fueron significativamente superiores en los hombres y en los participantes con algún tipo de factor de riesgo cardiovascular (Tabla 3). La media de las concentraciones de apoA1 fue inferior en pacientes que presentaban la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular, pero la diferencia no llegó a ser significativa en pacientes con diabetes, hipertensión, microalbuminuria o riesgo cardiometabólico.
El riesgo cardiovascular tiende a aumentar con la edad (Tablas 4 y 5). Hallamos una tendencia lineal significativa para la edad en hombres según la apoB y el índice apoB:apoA1. También hallamos una tendencia lineal significativa y positiva por edad en mujeres para la apoB y el índice apoB:apoA1. En contraste, el riesgo cardiovascular según la apoA1 disminuía con la edad en las mujeres y la media de los niveles de apoA1 aumentaban con la edad. Los niveles de colesterol HDL no aumentaban ni disminuían significativamente con la edad en las mujeres (no se muestran los datos).
El modelo logístico final para la presencia de obesidad incluyó edad, sexo, presión arterial diastólica, diabetes, homocisteína, resistencia a la insulina, apoA1 y apoB. Una persona con un valor de apoA1 de 1.14 g/L tenía una probabilidad 1.2 veces mayor de ser obesa que una persona con una apoA1 de 1.20 g/L. Aún más, la probabilidad de obesidad era 1.35 veces mayor para una persona con un nivel de apoB de 1.00 g/L que una persona con una nivel de 0.80 g/L.
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Discusión
Según los perfiles séricos de nivel lipídico y de apolipoproteínas, el riesgo de enfermedades cardiovasculares es elevado en la población de las Naciones Originarias de Canadá. Hallamos que las concentraciones séricas anormales de apolipoproteínas eran consistentes con la alta prevalencia de obesidad y diabetes en la comunidad. En general, los participantes tenían niveles bajos de colesterol HDL, niveles bajos de apoA1 y niveles altos de triglicéridos, los que usualmente coexisten en personas con resistencia a la insulina.
El perfil lipídico promedio en la comunidad del estudio se diferenció en forma drástica del de la población general de EE. UU. (11), probablemente debido a la prevalencia elevada de diabetes en la comunidad. Por ejemplo, los niveles medios de colesterol LDL sérico en los participantes del estudio eran inferiores que los participantes de la NHANES para ambos sexos. Sin embargo, los niveles de colesterol HDL sérico eran inferiores y los niveles de triglicéridos séricos eran muy superiores en los participantes de nuestro estudio frente a los de la población estadounidense general. En comparación con las poblaciones indígenas australianas y los isleños del estrecho de Torres (12), los participantes de nuestro estudio presentaron niveles levemente inferiores de triglicéridos y superiores de colesterol HDL. No obstante, estos niveles son peores que los de otros indígenas canadienses Cree-Ojibwa, Inuit o la población no indígena según se evaluó a principios de la década de 1990 (13). Además, en la comunidad del estudio los niveles de colesterol HDL y triglicéridos fueron superiores y los niveles de colesterol LDL fueron inferiores en comparación con otra comunidad indígena canadiense (1); pero es de notar que el estudio de la otra comunidad indígena abarcó solo a personas entre 35 y 75 años de edad mientras que la muestra de nuestro estudio incluyó a personas de 18 años de edad y más y la media de edad fue de 38 años. Los valores lipídicos de nuestro estudio ni los de los otros descritos en este párrafo estaban estandarizados por edad o sexo.
Paradójicamente, la proporción de mujeres con niveles de apoA1 bajos (mayor riesgo cardiovascular) disminuyó significativamente con la edad) y los niveles medios de apoA1 mostraban una tendencia lineal positiva significativa con la edad avanzada. El cambio en los niveles de apoA1 según la edad en mujeres parece indicar una mayor dislipidemia en las mujeres más jóvenes. Sin embargo, la proporción de mujeres con niveles de colesterol HDL, que indica un mayor riesgo, permaneció estable en todos los grupos etarios. Por lo tanto, para los mismos niveles de colesterol HDL, las mujeres mayores (=50 años) presentaban niveles inferiores que las mujeres más jóvenes (<50 años). Este fenómeno puede reflejar un cambio en el tamaño de las partículas de HDL en los grupos de mayor edad, en los cuales la proporción de partículas densas y pequeñas aumenta con relación a las partículas de HDL de mayor tamaño. Esta explicación además se basa en el hecho de que, en nuestro estudio, la prevalencia de la diabetes aumenta conforme avanza la edad.
A pesar de una probable susceptibilidad genética a la diabetes y sus enfermedades concurrentes en esta comunidad de las Naciones Originarias, elaboramos la hipótesis de que la mayor parte de la dislipidemia es atribuible a una nutrición deficiente y a la inactividad. En el pasado, otras comunidades indígenas, como los Inuit de Greenland, en realidad presentaban perfiles lipídicos más favorables que los de la población no indígena, lo más probable debido a su estilo de vida tradicional (14). Al ser comparados con grupos de control daneses, los Inuit presentaban un nivel de apoA1 significativamente superior y, por otro lado, niveles significativamente inferiores de apoB, colesterol LDL, colesterol total y triglicéridos. Si bien los niveles de apoA1 eran significativamente superiores en los Inuit, los niveles de colesterol HDL no lo eran, lo cual indica la existencia de diferencias potenciales en los tipos de HDL entre los 2 grupos (diferencias en el tamaño de las partículas). Es posible que los Inuit tuvieran un número desproporcionado de partículas de HDL densas y pequeñas con efectos aterogénicos, en lugar de partículas de HDL grandes y más beneficiosas, que es lo que dedujimos como hipótesis en la comunidad de nuestro estudio, particularmente en las mujeres. En una comunidad Oji-Cree de las Naciones Originarias de Canadá, si bien los niveles de apoA1 fueron significativamente inferiores en los hombres con cintura hipertrigliceridémica, no fueron significativamente superiores en mujeres con cintura hipertrigliceridémica. Es posible que la diferencia de apoA1 según el sexo explique parcialmente el riesgo más elevado de cardiopatía coronaria en las mujeres con diabetes en comparación con los hombres que padecen la misma afección (16).
La preponderancia de partículas densas y pequeñas de LDL y pequeñas de HDL se asocia a obesidad (17), riesgo aumentado de arterioesclerosis coronaria (18) y resistencia a la insulina, independientemente de la diabetes (19). Las concentraciones bajas de colesterol HDL en las personas con diabetes puede indicar una reducción específica de las partículas de HDL grandes (así como un posible incremento en las partículas pequeñas de HDL), lo cual no implica necesariamente una reducción significativa de los niveles de apoA1 (19). En nuestro estudio, debido a las tasas elevadas de diabetes, suponemos que los niveles bajos de colesterol HDL reportados se deben a la pérdida de las partículas grandes de HDL, especialmente en las mujeres mayores. Es posible también que las mujeres tengan niveles de colesterol HDL inferiores que los hombres debido a la obesidad (20) y, por lo tanto, los niveles de apoA1 pueden diferir en hombres y mujeres como consecuencia de la obesidad.
Es posible que los aparentes resultados contradictorios de los niveles de apoA1 y colesterol HDL afecten la naturaleza predictiva de la apoA1 y del índice apoB:apoA1 para las enfermedades cardiovasculares en esta población. Los futuros estudios de investigación deberán determinar la asociación entre la apoA1 y el índice apoB:apoA1 con los efectos cardiovasculares en la población con diabetes de las Naciones Originarias. Se halló que el índice apoB:apoA1 puede predecir el síndrome metabólico en los participantes no obesos, pero no en los obesos (21), quizás porque los participantes obesos tienen mayores probabilidades de tener diabetes. La media de los valores de apoA1 era prácticamente idéntica en la comunidad de nuestro estudio, independientemente de la presencia de diabetes; pero la media de los niveles del colesterol HDL era significativamente inferior en los participantes con diabetes. Estos hallazgos respaldan la noción de que la población de la comunidad presenta un perfil de HDL compuesto mayormente por partículas pequeñas, lo que mantendría los niveles séricos de HDL bajos y, a la vez, aumentaría los niveles de apoA1.
Nuestro estudio tiene varias limitantes. Si bien no podemos aseverar que la muestra era completamente representativa de la población, era representativa según edad y sexo y no estaba constituida por quienes estaban en los peores estados de salud. Participaron solo 105 de los 275 miembros de la comunidad con diagnóstico previo de diabetes. Además, participaron 3 de los 10 miembros de la comunidad con amputaciones y no participó ninguno de los 15 miembros con nefropatía terminal. No evaluamos el tamaño de las partículas lipoproteínicas ni la distribución de tamaños entre los diversos tipos de lipoproteínas. Por último, debido a la naturaleza transversal de los datos, no se encuentran disponibles los datos de resultados.
En conclusión, esta comunidad se encuentra en alto riesgo cardiovascular, según los perfiles séricos de apolipoproteínas y de lípidos. La mayor parte de este riesgo es mediado por la gran cantidad de miembros de la comunidad con diabetes y obesidad y los cambios asociados en el perfil lipoproteínico. Para confirmar nuestras hipótesis, es necesario contar con más datos acerca del tamaño de la partícula lipoproteínica y de la distribución de las partículas pequeñas, medianas y grandes de HDL y LDL; pero estos datos preliminares pueden ser usados para guiar las intervenciones que reducen la prevalencia de las enfermedades crónicas en la población de las Naciones Originarias de Canadá.
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Agradecimientos
Queremos agradecer el apoyo financiero para este proyecto otorgado por los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (Canadian Institute of Health Research, CIHR) y el Consejo de Investigación en Salud de Manitoba (Manitoba Health Research Council). Natalie Riediger es la beneficiaria de una beca de graduado doctoral del CIHR de Canadá.
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Datos sobre los autores
Autora responsable de la correspondencia: Natalie D. Riediger, MSc, University of Manitoba, S113 Medical Services Bldg, 750 Bannatyne Ave, Winnipeg, Manitoba, Canada R3E 0W3. Teléfono: 204-975-7745. Correo electrónico: [email protected].
Afiliaciones de la autora: Sharon G. Bruce, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá; T. Kue Young, Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá.
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