邢唷��>� �����€���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�a ��gbjbjj趈� 4Z�?b�?bg�������������$<��@@@@@suuuuuu$������@@�����@@s�s���@����衇RL`�����1:�_�0��Xk.X�X������.���������������������������������������������������������������������X�B�: OR Observation Recording Form Date: ______________
Observer抯 Title: ______________________ Years of OR experience:________
Type of case: _________________________ Start time:_________ Finish time:________
Observations are 30 minutes. Begin at opening incision or at least 30 min. prior to completion.
Please use standard hash marks in the appropriate box for each observation.
Staff wears appropriate protective eyewear (goggles, face shields) when patient is in room.
# Times YES# Times NO% safe =___ _(# Times YES)_______
( #Times YES + #Times NO)Circulators
Scrub Techs
Surgeons
CRNAs
Other staff
Staff uses neutral zone (hands free) passing method.
# Times YES# Times NO% safe =___ _(# Times YES)_______
( #Times YES + #Times NO)Scrub Techs
Surgeons
Staff announces sharp when passing
# Times YES# Times NO% safe =___ _(# Times YES)_______
( #Times YES + #Times NO)Scrub Techs
Surgeons
# Times YES# Times NO% safe =___ _(# Times YES)_______
( #Times YES + #Times NO)Scrub techs load knife blade appropriately (using hemostat or needle carrier).
Scrub Techs Scrub techs load suture needle appropriately (for left- or right-handed person) with needle pointing down on tray.
Scrub Techs
Scrub techs remove knife blade using a hemostat device.
Scrub Techs Surgeons cover tip of suture needle with clamp after use.
SurgeonsScrub techs recap hypo using hands-free technique or engage safety feature (if present).
Scrub Techs Scrub techs use instrumentation to retract (not hands).
Scrub Techs Sharps placed on sterile field correctly (pointed away from field) throughout case.
All StaffNeedle count pads are loaded ONLY to capacity.
All StaffSharps container emptied when 2/3 full (NOT needle count pads).
All StaffPersonnel wear gloves when potentially in contact with blood or body fluids.
All StaffBlood or body fluid spill cleaned up promptly using appropriate methods.
All StaffStaff members wash hands each time they use gloves.
All Staff
5I^v€���4 € � � � � � �
#
蝣蝣蝾蝾牝哐屠并巣巉嶵B#h輋�hj�5丆JOJQJ^JaJ#h輋�h�?5丆JOJQJ^JaJ&h輋�hV#{5�>*CJOJQJ^JaJ&h輋�hj�5�>*CJOJQJ^JaJ&h輋�h�?5�>*CJOJQJ^JaJh輋�h�?5丠*OJQJ^Jh輋�h�?5丱JQJ^Jh輋�h�?OJQJ^Jh&iMh鸖
h&iM5丱JQJ^Jh&iM5丱JQJ^Jh鸖
hV#{h"
ehc� hc�5�45~��4 € � � � � �
>
���������������$Ifgd�?l�$$Ifa$gd輋�l�$Ifl�gd"
e#
=
>
?
P
Q
b
c
q
r
}
~
�
�
�
�
�
�
�
%&'89GHjkl����������磉畚畚畚畚畚劾画潐w璼fsfs繿f瓭墂璼fsfs h&iM5�h輋�h&iMOJQJ^Jh&iM#h輋�h&iM5丆JOJQJ^JaJ&h輋�h&iM5�>*CJOJQJ^JaJh輋�h&iM5丠*OJQJ^Jh輋�h&iM5丱JQJ^J h�5�h鸖
h&iM5丱JQJ^Jh輋�h�?OJQJ^Jh�?h輋�h�?5丱JQJ^J#h輋�h�?5丆JOJQJ^JaJ&>
?
K
L
M
N
O
J:::::$Ifl��kd$$If杔�謀���P�$�` ` �
t��0�������h%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�O
P
Q
]
^
_
`
�:�����kd�$$If杔�謀���P�$�` ` �
t��0�������h%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifl�`
a
b
c
l
m
n
��:����kdr$$If杔�謀���P�$�` ` �
t��0�������h%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifl�n
o
p
q
r
x
y
���:���kd+$$If杔�謀���P�$�` ` �
t��0�������h%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifl�y
z
{
|
}
~
�
����:��kd�$$If杔�謀���P�$�` ` �
t��0�������h%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifl��
�
�
�
�
�
�
�����:�kd�$$If杔�謀���P�$�` ` �
t��0�������h%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifl��
�
�
�
�
�
&������$$Ifa$gd輋�l�$Ifgd輋�l�&'34567J77777$Ifgd輋�l��kdV$$If杔�謀���P�$�` ` �
t��0�������h%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�789BCDE�7�����kd$$If杔�謀���P�$�` ` �
t��0�������h%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifgd輋�l�EFGHkl��75��kd�$$If杔�謀���P�$�` ` �
t��0�������h%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifgd輋�l�lx�������$Ifgd輋�l�$$Ifa$gd輋�l��������J77777$Ifgd輋�l��kd�$$If杔�謀���P%�` ` �
t��0�������t%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋���������7�����kd:$$If杔�謀���P%�` ` �
t��0�������t%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifgd輋�l���������72�gd&iM�kd�$$If杔�謀���P%�` ` �
t��0�������t%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifgd輋�l��� +R����$Ifgd輋�l�$$Ifa$gd輋�l�� +QRS�����%
&
3
4
7
8
o
p
€
�
�
�
�
�
!12ijz{����YZdgh���襻突穹─楍穳駰穳穳穳穳珐珐駚─楍仼h輋�h&iM5�hgE�h&iM5丱JQJ^Jh輋�h&iMOJQJ^J h&iM5�h��h&iM5丱JQJ^Jh&iM#h輋�h&iM5丆JOJQJ^JaJ&h輋�h&iM5�>*CJOJQJ^JaJh輋�h&iM5丠*OJQJ^Jh輋�h&iM5丱JQJ^J2RS��JH5$Ifgd輋�l��kd�$$If杔�謀���P%�` ` �
t��0�������t%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋������&
���20�kde $$If杔��謀���P%�` ` �
t��0�������t%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$$Ifa$gd輋�l�&
3
4
5
6
7
8
�����5�kd"
$$If杔�旝謀���P%�` ` �
t��0�������t%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifgd輋�l�8
p
}
~
€
�����$Ifgd輋�l�€
�
�
�
�
�
HF333$Ifgd輋�l��kd�
$$If杔��?謀���P%�` ` �
t��0�������t%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋��
�
�
!./�53���kd�$$If杔�擹謀���P%�` ` �
t��0�������t%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifgd輋�l�/012jw��53��kdY$$If杔�擹謀���P%�` ` �
t��0�������t%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifgd輋�l�wxyz{����53�kd
$$If杔��謀���P%�` ` �
t��0�������t%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifgd輋�l�����������5�kd�
$$If杔�擹謀���P%�` ` �
t��0�������t%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifgd輋�l�������$Ifgd輋�l�gd&iMZdefHF333$Ifgd輋�l��kd�$$If杔�擰謀���P%�` ` �
t��0�������t%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�fgh����53���kdM$$If杔�擹謀���P%�` ` �
t��0�������t%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifgd輋�l�������50�gd&iM�kd
$$If杔�攃謀���P%�` ` �
t��0�������t%���������������������4�4�
la�p�(��������yt輋�$Ifgd輋�l�����"#VWadeg耖坌司耖鬯抉槎h�c:菜�E3v@釶莮�憇� |煓w�<�<爔k猴ll5�
玈Z埣2O,辜帣Q績� €‰壪�5y�;y=卐E颎翼帊|\P疼 鞭M7�$|n]�枌蓢]4忥`窾6涀G冼(垲�^斗菹颻琖��-翻関]m蓿瓄� 飍祡缧暺}攙旯缦r�鍧竔倲崜0�� D3劂梋閐�3譙钐嚟�耳杧:忲�8}d-楀鉯*壵x上轻qCよZ}�柣WlшqyI@赹剟6橧!Q_� ﹪s殔刏賩a汛癶H魉Tm�jyV`垆纅�榾惫�<箣犇鼁YpL8�*аx侏S&机;EUC�8⒊eE�<В悟hg贇!燴H睩x0�
VM螽憆刳u�6拺覦s�3
U慮赢b��6�怂5y嵳2臓iz嘜]r汯璠�'鋆炃弦u涎4jj採�K臀F娃盶�晕�$4寨-莓�-�珠`餜�熘��&藑代觥瀈A<吼"xNW﹦� �
袬鞩R賭[鋺萵
8r� i箯K~�*~P(5黕莲z胦Wm忒杮~乖鞹濦caT鲇�.}x
E僮5抉&Z緄�2bQ懇/,EE\}�)W�乹埼鉠ミ�6;礏弛�糿h礜贻~7�威�9R`痌
糧疩〞儬嗾J拁▄旿郢�=$燮朗Sb酻紇���PK!
褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M
�0匃倃oo雍�&輬协�勪5
6?$Q祉
�,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!檗�[Content_Types].xmlPK-!ブх�60_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!稝��theme/theme/theme1.xmlPK-!
褠煻'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]�
g0Z����#
��g )>
O
`
n
y
�
�
&7El����R�&
8
€
�
/w��f�Weg
!"#$%&'(*+,�8�@����€€€�饞��0�( �
�養
�S���� ?�WZitv��W`i333�%&&8fi�%&&8fi ��鸖
*~镴�?3"臙$韔>7ND&iMDdTw["
e�5j�,oV#{��+�J 12
FA+�J( #Times YES + #Times NO)---
2
F�+�J '���-@ !�*X--@ !�*X--@ !�v*Y- ���-@ !�*�--@ !��*�- ���-@ !�*o--@ !��*p- ���-@ !�*--@ !��*- ���-@ !�*�--@ !�*�- ���-@ !�+X- ���-@ !�+�- ���-@ !�+o- ���-@ !�+- ���-@ !�+�- �����JY--- 2
Y`YJ��Circulators
2
Y�YJ��
2
l`YJ��
2
~`YJ�� '���pJ�---
2
Y��Jp� '���Jp---
2
YwpJ� '����J---
2
YJ�� '��-@ !�JX--@ !�vJY- ���-@ !�J�--@ !��J�- ���-@ !�Jo--@ !��Jp- ���-@ !�J--@ !��J- ���-@ !�J�- ���-@ !�7KX- ���-@ !�7K�- ���-@ !�7Ko- ���-@ !�7K- ���-@ !�7K�- ������Y--- 2
�`Y���Scrub Techs
2
��Y���
2
�`Y���
2
�`Y��� '���p��---
2
����p� '����p---
2
�wp�� '�����---
2
���� '��-@ !��X--@ !�v�Y- ���-@ !���--@ !����- ���-@ !��o--@ !���p- ���-@ !��--@ !���- ���-@ !���- ���-@ !�6�X- ���-@ !�6��- ���-@ !�6�o- ���-@ !�6�- ���-@ !�6��- ������Y--- 2
�`Y���Surgeons
2
��Y���
2
�`Y���
2
�`Y��� '���p��---
2
����p� '����p---
2
�wp�� '�����---
2
���� '��-@ !��X--@ !�v�Y- ���-@ !���--@ !����- ���-@ !��o--@ !���p- ���-@ !��--@ !���- ���-@ !���- ���-@ !�7�X- ���-@ !�7��- ���-@ !�7�o- ���-@ !�7�- ���-@ !�7��- ���)��Y--- 2
`Y��)CRNAs
2
�Y��)
2
`Y��)
2
&`Y��) '��)p��---
2
���p) '��)�p---
2
wp�) '��)��---
2
��) '��-@ !��X--@ !�v�Y- ���-@ !���--@ !����- ���-@ !��o--@ !���p- ���-@ !��--@ !���- ���-@ !���- ���-@ !�7�X- ���-@ !�7��- ���-@ !�7�o- ���-@ !�7�- ���-@ !�7��- ���a�*Y--- 2
9`Y*�aOther staff
2
9�Y*�a
2
K`Y*�a
2
^`Y*�a '��ap*�---
2
9��*pa '��a*p---
2
9wp*a '��a�*---
2
9*�a '��-@ !�)X--@ !�v)Y- ���-@ !�)�--@ !��)�- ���-@ !�)o--@ !��)p- ���-@ !�)--@ !��)- ���-@ !�)�- ���-@ !�7*X- ���-@ !�aX--@ !�aX--@ !�vaY- ���-@ !�7*�- ���-@ !�a�--@ !��a�- ���-@ !�7*o- ���-@ !�ao--@ !��ap- ���-@ !�7*- ���-@ !�a--@ !��a- ���-@ !�7*�- ���-@ !�a�--@ !�a�- ���------ Y2
p`40 Staff uses neutral zone (hands free) passing method.
---
2
p�0 ��uY---
2
�`Yu�� '���pu�--- 2
���up�# Times YES
2
�P�up� '���up--- 2
��
pu�# Times NO
2
��pu� '����u--- 2
�u��% safe = 2
�Cu��___
2
�Uu�� (2
�Wu��_(# Times YES)_____ 2
��u��__
2
��u�� �-@ !���C-� --- 2
� u�� 2
�5u��
2
�>u�� 12
�Au��( #Times YES + #Times NO)---
2
��u�� '��-@ !�tX--@ !�tX--@ !�vtY- ���-@ !�t�--@ !��t�- ���-@ !�to--@ !��tp- ���-@ !�t--@ !��t- ���-@ !�t�--@ !�t�- ���-@ !�uX- ���-@ !�u�- ���-@ !�uo- ���-@ !�u- ���-@ !�u�- ������Y--- 2
�`Y���Scrub Techs
2
��Y���
2
�`Y���
2
�`Y��� '���p��---
2
����p� '����p---
2
�wp�� '�����---
2
���� '��-@ !��X--@ !�v�Y- ���-@ !���--@ !����- ���-@ !��o--@ !���p- ���-@ !��--@ !���- ���-@ !���- ���-@ !�7�X- ���-@ !�7��- ���-@ !�7�o- ���-@ !�7�- ���-@ !�7��- �����Y--- 2
�`Y��Surgeons
2
��Y��
2
�`Y��
2
`Y�� '��p��---
2
����p '���p---
2
�wp� '����---
2
��� '��-@ !��X--@ !�v�Y- ���-@ !���--@ !����- ���-@ !��o--@ !���p- ���-@ !��--@ !���- ���-@ !���- ���-@ !�7�X- ���-@ !�X--@ !�X--@ !�vY- ���-@ !�7��- ���-@ !��--@ !���- ���-@ !�7�o- ���-@ !�o--@ !��p- ���-@ !�7�- ���-@ !�--@ !��- ���-@ !�7��- ���-@ !��--@ !��- ���--- >2
`"0 Staff announces sharp when passing
---
2
{0 6�Y---
2
&`Y�6 '��6p�--- 2
%��p6# Times YES
2
%P�p6 '��6p--- 2
%�
p6# Times NO
2
%�p6 '��6�--- 2
&�6% safe = 2
%C�6___
2
%U�6 (2
%W�6_(# Times YES)_____ 2
%��6__
2
%��6 �-@ !��&C-� --- 2
2 �6 2
25�6
2
2>�6 12
2A�6( #Times YES + #Times NO)---
2
2��6 '��-@ !�X--@ !�X--@ !�vY- ���-@ !��--@ !���- ���-@ !�o--@ !��p- ���-@ !�--@ !��- ���-@ !��--@ !��- ���-@ !�X- ���-@ !��- ���-@ !�o- ���-@ !�- ���-@ !��- ���m�6Y--- 2
E`Y6�mScrub Techs
2
E�Y6�m
2
X`Y6�m
2
j`Y6�m '��mp6�---
2
E��6pm '��m6p---
2
Ewp6m '��m�6---
2
E6�m '��-@ !�6X--@ !�v6Y- ���-@ !�6�--@ !��6�- ���-@ !�6o--@ !��6p- ���-@ !�6--@ !��6- ���-@ !�6�- ���-@ !�67X- ���-@ !�67�- ���-@ !�67o- ���-@ !�67- ���-@ !�67�- �����nY--- 2
}`Yn��Surgeons
2
}�Yn��
2
�`Yn��
2
�`Yn�� '���pn�---
2
}��np� '���np---
2
}wpn� '����n---
2
}n�� '��-@ !�mX--@ !�vmY- ���-@ !�m�--@ !��m�- ���-@ !�mo--@ !��mp- ���-@ !�m--@ !��m- ���-@ !�m�- ���-@ !�7nX- ���-@ !��X--@ !��X--@ !�v�Y- ���-@ !�7n�- ���-@ !���--@ !����- ���-@ !�7no- ���-@ !��o--@ !���p- ���-@ !�7n- ���-@ !��--@ !���- ���-@ !�7n�- ���-@ !���--@ !���- ������ @Times New Roman--���@Times New Roman- - - ��"System€�
� �鹫�$-
-
� 00//..�
胀諟.摋+,0hp€�������
���NIOSH�JOR Observation Recording FormTitle
!"#$%&'()*+,-���/01234567���9:;<�=>?@ABCDEF���HIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvw���yz{|}~���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F皤RL`��€Data
������������.A1Table����8XWordDocument����4ZSummaryInformation(������������G擿DocumentSummaryInformation8��������xCompObj������������r����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���� �F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦